对医保先行支付制度的思考
2021-06-07
近日，四川衡纵律师事务所蒋衡、赖娟律师联合署名的文章《对医保先行支付制度的思考》刊登于四川省律师协会主办的《四川律师》2021年第二期。该文从法律专业的角度，对现行医保先行支付制度在执行过程中如何更具操作性、更具可靠性的问题进行了深入的分析，剖析了现行医保先行支付制度在操作过程中存在问题的根源，并提出了实质性的改进建议。现将文章全文转发于四川衡纵律师事务所公众号上，以飨读者
对医保先行支付制度的思考
蒋衡 赖娟 四川衡纵律师事务所
一、医保先行支付制度的由来
2010年10月28日《中华人民共和国社会保险法》公布，第三十条明确规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”。2011年6月29日《社会保险基金先行支付暂行办法》由人力资源部正式公布，并与《中华人民共和国社会保险法》同时于2011年7月1日实施，从此确立了我国的医保先行支付制度。立法的本意在“以人为本”的理念下，为保障公民权益创立的一种紧急救助制度，在第三人不支付、不完全支付或无法确定第三人时，由医保基金支付或补充支付，并取得相应追偿权。
二、现行医保先行支付制度在执行中存在操作难的现实问题
医保先行支付制度实践已近十年，运行中凸显的问题也值得思考，比如：医保经办机构如何确定为第三人不支付或无法确定第三人、医保基金先行支付的范围如何界定、医保经办机构如何追偿等等。在工伤与第三人侵权发生竞合时，受害人在向经办机构申请先行支付时，需要举证第三人不支付或无法确定第三人，这种规定一方面操作上难以实现，一方面这种举证也欠缺客观性。因此经办机构希望由受害人通过诉讼先申请执行，在执行终结且执行不能的情况下，再由经办机构予以先行支付。此行必然导致受害人获赔时间严重滞后且增加了维权成本。
同时笔者在为客户单位提供法律服务的过程中，遇到这样一个先行支付案例，受害人职工盛某某维权之路十分辛苦，经办部门也非常委屈，案例进展情况如下：
2014年7月29日西安市某区工地工作时受伤；2015年2月28日向西安市某区人社局申请工伤认定；2015年5月15日西安市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残十级；2015年11月25日经西安市某区劳动仲裁解除劳动合同、裁定成都市某建筑劳务有限公司支付170172元。
2016年4月29日向成都市A区法院立案强制执行；2016年9月29日成都市A区法院终结执行；2017年8月26日向西安市某区社保中心申请先行支付被拒；2018年3月29日向西安铁路运输法院起诉西安市某区社保中心要求先行支付，被驳回；2018年8月21日向西安铁路运输中院上诉维持原判；2018年9月26日向成都市A区人社局申请先行支付；2019年2月26日向成都市A区法院诉讼请求先行支付；2019年4月23日成都市A区社保局向成都市人社局请示先行支付；2019年4月30日成都市人社局复函由成都市B区医保局办理；2019年5月27日向成都市B区医保局申请先行支付；2019年6月13日成都市B区医保局登报公告；2019年8月20日成都市B区医保局支付一次性伤残补助金42000元，一次性医疗补助金 27000元。
案例中，受害人职工经历整整五年，终于获得了工伤先行支付的资金，其间多次仲裁、诉讼、执行、申请行政给付，其中的艰苦和辛酸可见一斑。可事实上这件事还没有完全了结，最终经办的成都市B区医保局依法应当对该公司进行追偿，防止医保基金的流失，但该公司目前已被吊销营业执照，追偿权如何得以实现是摆在经办机构面前的大问题。
该案例还存在一个特殊之处，即用人单位登记地在成都市A区，曾在成都市B区参保，而职工实际工作地在西安市某区，职工究竟应该向谁申请医保先行支付呢？ 分析盛某某的做法，在西安市经过一审二审均被驳回后不得已向成都市提起行政给付申请，此举貌似耗时较长。但据笔者了解，即使盛某某一开始就向成都市B区医保局提起先行支付的申请或也将经历一审二审阶段。毕竟管辖的不确定对经办机构来说也是一个大问题，并非经办机构不作为，而是没有明确规定，经办机构也面临着决策风险。
根笔者了解，各省曾相继出台关于工伤保险相关的实施办法，具体的操作以及细致程度也有所不同，在江苏省2005年2月3日公布的《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》[江苏省人民政府令第29号]第三十四条明确规定“用人单位注册地与生产经营地不在同一统筹地区的，原则上在注册地参加工伤保险；未在注册地参加工伤保险的，在生产经营地参加工伤保险。职工受到事故伤害或者患职业病后，在参保地进行工伤认定、劳动能力鉴定，并按照参保地的规定依法享受工伤保险待遇。”在实际操作中可谓非常贴心了，可惜该办法已于2015年6月1日失效，新的实施办法中也没有延续类似的规定，笔者对此深表遗憾。
三、先行支付制度存在问题的简要分析
（一）如何证明第三人不支付或不完全支付问题
《社会保险法》以及《社会保险基金先行支付暂行办法》都明确规定，第三人不支付或无法确定第三人，是医保先行支付的前置条件。《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知（2012修订）》第七十五条、七十六条明确要求了申请先行支付需提供的材料包括社会保险行政部门出具的用人单位或第三人拒不支付的证明材料，可在实际操作中，要证明第三人消极的不作为，申请人举证是比较困难的。好在2019年《人力资源社会保障部关于取消部分规范性文件设定的证明材料的决定》中取消了该部分对“不支付”的证明材料要求。同时《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定“向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”，第四条规定“……个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”上述办法中，要求申请人负有“告知”义务，但对告知的方式、相应的责任后果、经办机构的采信认定标准未进行明确，导致实施仍存在一定障碍。
《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知（2012修订）》中第七十三条明确了涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，应该审核相关的民事伤害赔偿法律文书。因此实践中，申请先行支付工伤待遇时民事判决书成为必须提交审核的材料之一。经办机构需要当事人经过一审、二审诉讼程序以及执行程序，来确认第三人不支付或未完全支付的事实。
根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释〔2014〕9号，2014年9月1日开始实施，下同）第八条第二款、第三款的规定“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”，若没有证据能证明存在第三方支付的作为行为，在裁判中一般就认为是第三方未支付的不作为，这极大减低了申请人举证责任。但笔者认为这也存在不确定的风险，比如在工伤跟交通事故竞合中，一般会有交警队的事故认定、调解记录等，即使在相关的文书中能证明第三人没有承担责任、支付赔偿，也很难确定双方是否私下达成合意，有支付或部分支付。
对于人社部的办理程序与最高院的司法解释存在的差异，经办机构也表示很无奈，行政行为的依据来自法律授权或上级规定，而机构本身也面临涉诉的风险。事实上，为了达到更有效的诉讼结果，职工或者其近亲属通常不是去起诉第三人，而直接提起对经办机构提起诉讼。在已有的案例中，经办机构承担着较大的败诉风险。甚至有些地方的经办机构，一审败诉后也不能作为其支付依据，还得经过二审审判。笔者认为，经办机构作为行政单位对行政风险的规避无可非厚，但行政成本大大增加，也给申请人平添大量的负担，这是与立法为民的目的相违背的。
（二）先行支付应支付的范围问题
司法实践中，在工伤与第三人侵权竞合时，如果职工在第三人或者用人单位处获得了部分医疗费或工伤保险待遇，在申请先行支付时，需要扣减这部分费用吗？
《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金……” 。该办法制定的初衷应该是基于损失填补原则，保障职工足额获得工伤保险待遇。根据该办法及一系列部门规章或政府规章大都明确体现了“补差”原则。《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第十条、《浙江省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实国务院修改后〈工伤保险条例〉若干问题的通知》第七条以及《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第四十九条等，都明确规定了因第三人侵权造成工伤，在依法获得第三人经济赔偿后，申请工伤保险基金支付时应扣除的项目，大致都包括医疗费，残疾辅助器具费，工伤职工在停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙食补助费等。
补差原则从对公民的权益保障和医保基金安全角度来讲是相对公平的，既保障职工的基本权益又确保全民所有的医保基金不会流失或被滥用。但存在的突出问题和我们探讨的前一个问题一样，由谁举证以及如何证明？特别是第三人与职工达成私下调解或协议的，没有赔偿或获得部分赔偿，甚至达成一个长期兑现的赔偿协议，第三方或者经办机构能获得准确信息或被核实的期待值是不高的。
根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”并未明确要求扣除已获得的医疗费用之外的经济赔偿。根据查阅相关案例及资料，笔者发现早些年在部分地方法院的判决中，支持“补差”原则较多，即先行支付时扣除职工从第三人处获得的经济赔偿，但在近年的案例中，越来越多的法院认为，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，并不支持扣减这一做法，而是倾向于除医疗费用之外的“双赔”。即职工有权从第三人处获得相关经济赔偿，也有权申请先行支付时获得工伤保险待遇。
人社部门的相关规定与司法解释在此也是不一致的，但同样的问题是，若不是经过诉讼，经办机构在核算待遇时，往往也只能依据部门的规定进行“补差”而非最高院的规定支持“双赔”。笔者了解到，多地各级法院都曾向经办机构发出过《司法建议书》，要求加强对法律及司法解释的理解及适用，但目前收效甚微，看来如何解决行政、司法规定上的矛盾才是问题的核心所在。
（三）经办机构如何追偿
根据《中华人民共和国社会保险法》第六十三条以及《社会保险基金先行支付暂行办法》第十三条明确规定了社会保险经办机构按照规定先行支付工伤保险待遇后，可以通过责令偿还、划拨、要求提供担保、申请人民法院扣押、查封、拍卖等方式进行追偿。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条明确规定“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款规定“职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的……”
据此分析，职工可以申请先行支付的条件包括“用人单位未依法缴纳工伤保险费”以及“用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的”，即用人单位明显存在违法经营、经营不善甚至已经出现被吊销或撤销等经营异常情况的。事实上，当公司主体可能都已经不存在，经办机构又如何实现追偿呢？对于医保基金或会流失、不能追偿的案件大量积压不能销号等等都是需要思考的问题。笔者向经办机构相关人员了解发现，对此他们既担忧也无奈，还面临负行政追责的压力。在实践中，经办机构为了达到追偿的目的，采取的方法也不一致，有每个月去查询、通知一次，做好工作记录存档备案的；有向企业发送律师函的；也有登报公告的。
四、笔者对先行支付制度建议和进一步思考
（一）对于如何确定第三人不支付问题上的建议
对于确定第三人或第三人不支付、不完全支付举证难的问题，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，司法程序上已降低了受害人的举证责任。笔者认为从长效角度来分析，有利于保护受害人合法权益，节约司法、行政资源。如能得以有效实施，对先行支付制度将构成有效补充和完善。为此，笔者建议推动先行支付制度立法修正，将先行支付制度同司法裁判的主流意见进行统一，促进行政、司法的协调一致。但另一方面，确实存在第三人故意隐瞒第三人支付后骗取先行支付的医保基金问题，为此，笔者建议应当在先行支付制度中设计申请人对此进行承诺保证的环节，并实现公安、法院等多部门联动，调查核实是否存在第三人赔付的相关证据，并加大对虚假申报的惩戒，如存在骗保的，应当依法追究相应法律责任。
（二）关于先行支付范围问题的建议
由于先行支付制度本身设置的“损失补差”原则和司法裁判存在的一定冲突，在实际操作中，经办部门确实很难掌握具体支付尺度，从维护国家医保基金安全角度出发，采取审慎补差原则进行审核支付，笔者认为也无可厚非。但为减少诉争，有效提高行政单位审核支付效率，先行支付审核时参考相应司法解释，并理解领会司法裁判主流意见，也非常必要。毕竟如产生争议诉讼，最终需要法院来裁判，法院裁判意见也必然会根据相应司法解释规定作出。
（三）关于经办机构追偿问题的建议
追偿涉及基金安全问题，是国计民生的大事，也是经办机构的法定职责。此前大多数经办机构通过发函、公告、起诉、执行等方式进行追偿，往往浪费行政资源，严重拖延追偿进度。笔者认为经办机构是法律授权的管理机构，依法具有先行支付后进行追偿的行政职权。为此，笔者建议可由该经办机构根据先行支付后的事实，依法向第三人作出追偿决定，并通过合法方式进行送达，如送达后第三人未按时承担追偿责任的，经办机构依法向法院申请强制执行。通过行政行为转向司法救济，这一方面提高了行政效率，也能充分联动行政、司法程序，加强基金安全保护力度。